Emeritus hoogleraar Gezondheidszorg

 

Het probleem van overbehandeling bij borstkanker

Ik vermoed dat de meeste deskundigen angstig zwijgen, dat er te veel geld omgaat in de behandeling van kanker

Ik moet erover schrijven. Ik kan niet anders. Eigenlijk behoor ik een boek af te maken, maar dit medisch nieuws is zo belangrijk, dat het niet ongezien blijft omdat mensen het niet weten te plaatsen en angstig afwachten wat de medische autoriteiten erover zeggen omdat ze anders misschien een blunder begaan.

Ik plaats hier de samenvatting van het oorspronkelijke artikel: “Breast cancer screening was not associated with a reduction in the incidence of advanced cancer. It is likely that 1 in every 3 invasive tumors and cases of DCIS diagnosed in women offered screening represent overdiagnosis (incidence increase of 48.3%).” Mijn vertaling: Er is geen verband tussen screening op borstkanker en een vermindering van het aantal nieuwe gevallen van gevorderde borstkanker. Het is waarschijnlijk dat 1 op de 3 invasieve tumoren en gevallen van Ductaal Carcinoom in Situ (DCIS) overdiagnose betreft.

Er staat geen woord Frans bij, Annals of Internal Medicine is een degelijk wetenschappelijk tijdschrift en publiceert geen meningen en deze conclusie hangt al een tijdje in de lucht. Alleen wilden we het niet. Met ‘we’ bedoel ik iedereen die bang is om borstkanker te krijgen en blij is dat er een manier is waardoor je er op tijd achter komt en in het bijzonder artsen. Ja, we weten het eigenlijk al een tijd, maar elke keer dat iemand erover begint krijgt hij of zij de medische gemeenschap over zich heen.

Screening
In Nederland en het Verenigd Koninkrijk begon men al in 1988 met screenen op borstkanker en daarmee waren het de eerste landen waar het systematisch plaats vond. Het screenen kan per land verschillen voor wat betreft de leeftijdscategorie van vrouwen die gescreend wordt en van de frequentie. Ook kan de wijze van screenen verschillen.

cc-foto: Nico Aguilera
cc-foto: Nico Aguilera

In de afgelopen jaren is er een geleidelijke toename gezien van het aantal vrouwen met borstkanker, maar een geleidelijke daling van het aantal vrouwen dat erdoor overlijdt. In het algemeen hebben deskundigen bijna automatisch geconcludeerd dat dit te danken is aan de vroegtijdige opsporing van borstkanker. Vroeg ontdekken betekent dat er meer aan te doen valt en de kans op genezing groter is. Niet iedereen heeft de zelfde mening, maar een mening is geen wetenschap. Toch waren er wel analyses die iets concreter in beeld brachten wat er bij het screenen op borstkanker gebeurt en een balans probeerden te schetsen van voordelen en nadelen. Voor elke vrouw bij wie de borstkanker op tijd gevonden wordt, zullen er tien vrouwen voor niets behandeld worden (dus borst verwijderen, bestralen, chemotherapie en alle andere ellende) en zullen er 500 vrouwen te maken krijgen met vals alarm, waarvan weer de helft een biopsie ondergaat. Deze critici stellen de vraag of het gerechtvaardigd is om voor het redden van die ene vrouw, de levens van tien vrouwen zo grondig te verstoren, dat ze bij elkaar vele jaren aan verlies van kwaliteit van leven in moeten leveren. Gelukkig weten ze het niet. Dus niemand kan erover klagen. De wetenschappelijke onderbouwing van deze kritiek was echter niet sterk genoeg om de autoriteiten te verontrusten.

Effectiviteit
Dr. Karsten Jorgensen, onderzoeker bij het Scandinavische Cochrane centrum in Kopenhagen, Denemarken, zegt dat screening via mammografie niet zo effectief is als we jaren geleden hoopten. “Het is de vraag of het vrouwen redt van overlijden aan borstkanker, maar we zijn er wel zeker van dat deze screening ernstige nadelen heeft, zoals overdiagnose en overbehandeling van aandoeningen in de borst die anders nooit problemen zouden hebben opgeleverd, onnodig terug moeten komen in het ziekenhuis met langdurige psychologische gevolgen, en onnodige biopsieën en zorgen”.

Hij zegt dit naar aanleiding van een onderzoek dat in het wetenschappelijk tijdschrift BMJ op 24 maart 2010 werd gepubliceerd. Helemaal nieuw waren zijn conclusies niet, want hij had al eerder over dit onderwerp geschreven en zijn betoog met feiten onderbouwd. Het team van Jorgensen vergeleek de verandering in sterftecijfers door borstkanker in twee Deense screeningsprogramma’s en in een gebied waar vrouwen niet worden gescreend. Gekeken werd naar een periode van tien jaar na de screening – een tijdspanne waarvan deskundigen vinden die minimaal beoordeeld moet worden om iets over het effect te zeggen. De uitkomsten zijn verrassend. In de leeftijdscategorie vrouwen tussen 55 en 74 jaar (de doelgroep van de screeningsprogramma’s) daalde het aantal gescreende vrouwen dat aan borstkanker overleed met 1 procent per jaar.

Heel mooi zou je zeggen. Echter in het gebied waar niet gescreend werd daalde het aantal met het dubbele, 2 procent per jaar. Bij de vrouwen tussen 35 en 54 (een groep vrouwen die zo jong zijn dat ze niet eens worden uitgenodigd voor een mammografie) daalde het aantal gescreende vrouwen dat aan borstkanker overleed met 5 procent per jaar, maar met 6 procent per jaar in gebieden zonder screening. Bij vrouwen ouder dan 75 was geen verschil meer te zien. Bovendien kwamen de onderzoekers tot de conclusie dat één op de drie gevallen van borstkanker die via mammografie werd gevonden nooit een probleem zou geven en waarschijnlijk weer vanzelf zou slinken zonder behandeling. Die vrouwen gingen echter wel de machine in: borst weghalen, bestraling, chemotherapie, angst, ongerustheid dat het terug komt, hun leven ingrijpend veranderd.

Jorgensen verklaart in zijn artikel de afname van het aantal sterfgevallen door borstkanker niet door te wijzen op de vroege herkenning door screening, maar stelt dat het te danken is aan de verbeterde behandeling. Die is nog steeds niet perfect, maar stap voor stap en door steeds meer ervaring wordt de aanpak van borstkanker elk jaar wat beter en blijven meer vrouwen met borstkanker in leven.

Deens model
De meest gehoorde verklaring voor deze uitkomsten is dat het aan het Deense screeningsmodel ligt en dat het in andere landen veel beter is. Andere deskundigen wijzen erop dat de onderzoekers eigenlijk de vrouwen een veel langere periode dan slechts 10 jaar hadden moeten volgen. De meeste reacties waren echter helemaal niet inhoudelijk, maar de onderzoekers en de redactie van het artsen weekblad kregen het verwijt eenzijdige informatie te verschaffen, het vertrouwen van vrouwen in mammografie te ondermijnen en dat de redactie van het BMJ een discutabele tweede agenda heeft. De redactie spreekt van een sneeuwstorm aan verontwaardigde en verwijtende ingezonden brieven.

Niet alleen in het BMJ werd er gereageerd. Autoriteiten spraken zich in de media licht geërgerd uit over het onderzoek van Jorgensen, bezworen vrouwen dat het allemaal echt in orde is en dachten dat het daarmee klaar is. Vrouwen mogen vooral niet zelf gaan denken, want dat vormt een probleem voor de deskundigen die niet behoorlijk aan leken uit kunnen leggen wat de voordelen en de nadelen van de aanpak zijn en die bij mogelijke kritiek tekort schieten en erop vertrouwen dat ze zoveel autoriteit uitstralen dat ze op basis van hun mooie verhaal geloofd worden. Autoriteiten hadden zelfs voor 2009 nooit de moeite genomen om in het materiaal over mammografie dat vrouwen te lezen krijgen behoorlijk behalve de voordelen ook de nadelen op te nemen.

Overbehandeling
De redactie van BMJ was onder de indruk van de vele emotionele reacties en vroeg professor Klim McPherson, een epidemioloog aan de Oxford Universiteit om de wetenschappelijke stand van zaken rond screening op borstkanker nog eens te beoordelen. Op 24 juni 2010 schreef McPherson op basis van onder andere Amerikaanse gegevens dat screeningsprogramma’s voor borstkanker de kans eraan te overlijden bij vrouwen onder de 60 jaar met 14 procent verminderen, en dat is van marginale statistische betekenis. Als gekeken wordt naar vrouwen onder de 70 jaar dan is er een 32 procent kleinere kans te overlijden aan borstkanker, maar ook dat is maar een klein voordeel omdat het risico van vrouwen boven de 60 jaar om in de nog komende 15 jaar te overlijden aan borstkanker slechts 1,2 procent is.

Het individuele voordeel van het ondergaan van een mammografie is klein en daar staan de al eerder genoemde nadelen tegenover. Vrouwen beseffen dat niet omdat de voorstanders van deze manier van borstkankerpreventie zo weinig aandacht schenken aan die nadelen en vooral de voordelen benadrukken. Het gaat te ver om het bedrog te noemen, maar erg objectief is het in ieder geval niet. Vandaar dat McPherson voorstelt om de hele situatie nog eens opnieuw te laten beoordelen door een groep werkelijk onafhankelijke deskundigen. Hij zegt: “Het belangrijkste is het om beter te begrijpen hoe een nationaal programma van zulk groot belang kon bestaan met zoveel onbeantwoorde vragen.”

Fiona Godlee van de redactie van het BMJ zegt: “Ik geloof niet dat het publiek begrijpt dat screenen zowel risico’s heeft als voordelen. Vaak weten artsen het echter ook niet, ze zijn helemaal gevangen in het idee dat voorkomen beter is dan genezen. Als je echter zoiets doet bij een gezonde bevolking in de hoop dat je hun leven beter en langer kunt maken, dan zal je veel meer en sterker bewijs moeten hebben voor het belang van wat je doet.”

In de loop van de afgelopen tijd zijn de meningen wel gekanteld en het probleem van ‘overbehandeling’ is beter op de agenda gekomen, niet alleen bij borstkankerscreening. Ik zag vandaag nog een leuk stuk van Jeffrey Stevens langskomen op de sociale media.

Het artikel in Annals of Internal Medicine biedt weer een mogelijkheid om nog eens goed na te denken of we goed bezig zijn. Ik vermoed dat de meeste deskundigen angstig zwijgen, dat er te veel geld omgaat in de behandeling van kanker waardoor er soms ook belangenverstrengeling meespeelt en dat uiteindelijk de vrouwen om wie het gaat in de kou blijven staan.

PS. Voor het schrijven van dit stuk heb ik mijn eigen werk ‘Gezond’ (Nieuw Amsterdam 2011) hier en daar geplagieerd.

http://www.joop.nl/opinies/probleem-overbehandeling-borstkanker

 

Voorzorg is niet automatisch de beste zorg

 

Veel Nederlanders denken dat vroege opsporing van ziektes als kanker enkel voordelen heeft. Critici proberen dat beeld te ontkrachten, want er kleven ook nadelen aan preventieve bodyscans en bevolkingsonderzoeken. Voor de farmaceutische industrie en ziekenhuizen zijn ze lucratief, maar in hoeverre wordt de burger er beter van?

‘De beste zorg is uit voorzorg’: met die slogan lokt het bedrijf Prescan klanten naar de kliniek voor een Total Body Scan. Tijdens zo’n scan maakt de cliënt een ‘3D reis door het lichaam'. De meeste van de klinieken staan in Duitsland. Daar is de bodyscan volledig toegestaan, in Nederland mag je de 3D reis door het lichaam alleen maken als daar aanleiding toe is. De kosten — prijzen vanaf 1100 euro — zijn voor de patiënt. Wat er precies onderzocht wordt bepalen arts en patiënt, maar in ieder geval probeert de scan hart- en vaatziekten en kanker uit te sluiten. Dit onder het mom van ‘beter op tijd dan te laat’.

Als dit u nog niet over de drempel heeft getrokken, dan zijn er diverse bekende Nederlanders die verhalen kunnen delen over hun ervaringen met de Total Body Scan. Op de ‘Wall of Fame’ prijken onder andere de namen van sportverslaggever Jack van Gelder, actrice Willeke van Ammelrooy, oud-presentator Henny Huisman, opiniepeiler Maurice de Hond en musicalster Mariska van Kolck. Die laatste vertelt: ‘Ik ben zo blij dat ik de prescan heb gedaan, wetende dat ik me niet alleen goed voelde, maar dat ik nu ook weet dat ik het ben.' Daarmee geeft Van Kolck niet alleen een recensie, het is tevens een treffende omschrijving van het verdienmodel van de bedrijven die de scan aanbieden.

Felle kritiek

Op het model van de scan klinkt al enige tijd felle kritiek. Zo stelt het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bijvoorbeeld dat de uitslag van zo’n onderzoek zowel onnodige ongerustheid als onterechte geruststelling oplevert. ‘De uitslag biedt bij mensen zonder klachten nooit de zekerheid dat ze helemaal gezond zijn. Een gunstige uitslag zou zelfs mensen ervan kunnen weerhouden om te stoppen met roken en om minder te gaan eten.’ In dat geval heeft de check volgens het NHG juist een averechts effect.

Experts twijfelen aan de meerwaarde van bevolkingsonderzoeken

Al met al zorgen de bodyscans voor veel overdiagnose. Het toelaten van de preventieve scan tot de Nederlandse markt zou dus kunnen leiden tot een stijging van de zorgkosten. Als meer mensen zo'n scan ondergaan, zullen artsen vaker bezig zijn met het temperen van onrust, denkt het NHG: ‘Een afwijking op de scan die normaal nooit tot problemen zou leiden, resulteert vaak in duur vervolgonderzoek om de aangewakkerde ongerustheid weg te nemen.’

Bevolkingsonderzoeken

Van een andere orde zijn de jaarlijkse bevolkingsonderzoeken. Op dit moment zijn deze onderzoeken er voor borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker, en er bestaan plannen om daar een aantal nieuwe testen aan toe te voegen. Het idee van de onderzoeken is om een kankergezwel te ontdekken voordat het kwaadaardig is en de patiënt met een eenvoudige behandeling te genezen. Experts twijfelen echter aan de meerwaarde van de testen.

Hoogleraar en oud-minister van Volksgezondheid Ab Klink sprak zich bijvoorbeeld in 2014 al uit over de testen in medisch vakblad MedNet: ‘Ik denk dat de meeste mensen die een oproep voor bevolkingsonderzoek krijgen, denken dat het verkeerd is om er níet aan deel te nemen. De meeste mensen denken dat vroeg erbij zijn altijd helpt. Maar inmiddels is er vrij veel onderzoek dat aangeeft dat dat niet altijd zo hoeft te zijn. Ik denk dat die boodschap te weinig actief gecommuniceerd wordt met mensen.’ De voornaamste kritiek op bevolkingsonderzoeken is dat ze zouden leiden tot overdiagnostiek, overbehandeling en onnodige ongerustheid onder deelnemers.

Lead time bias

Door het screenen van de bevolking worden diagnoses eerder gesteld. Dat kan leiden tot het beeld dat men langer overleeft met kanker als gevolg van de screenings, maar dat is niet altijd terecht. Sommige tumoren zijn namelijk niet te behandelen en hebben hoe dan ook de dood tot gevolg. Door screening lijkt de overlevingsduur bij die vormen van kanker echter tóch langer te worden.

Een voorbeeld: een man van 67 jaar heeft klachten en gaat daarmee naar een arts. Die arts diagnosticeert kanker bij de man. Op de leeftijd van 70 jaar zal de man sterven aan de gevolgen van deze kanker. Stel nu dat dezelfde persoon mee had gedaan aan een bevolkingsonderzoek, waardoor de kanker al op zijn 60ste was vastgesteld. Ook dan zal de man op zijn 70ste overlijden, maar doordat het moment van diagnose veel vroeger heeft plaatsgevonden, wordt de schijn gewekt dat de kankeroverleving toeneemt — zonder enige medische handeling. In medische literatuur wordt dit ook wel aangeduid als lead-time bias.

‘Het werkt zo dat de Gezondheidsraad de minister adviseert over de effecten van screening,' vertelt RIVM-woordvoerder Coen Berends. De Gezondheidsraad is een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan voor de regering en het parlement. 'Zij maakt een afweging tussen voor-en nadelen. Als de voordelen van een bevolkingsonderzoek op populatieniveau opwegen tegen de nadelen, kan een bevolkingsonderzoek worden ingesteld. In dat geval is het RIVM de uitvoerende partij. Op individueel niveau kan de afweging soms anders zijn, daarom streven wij naar geïnformeerde keuze.’ 

We lopen de drie bevolkingsonderzoeken één voor één na.

Borstkanker

Eens in de twee jaar krijgen vrouwen tussen de 50 en 69 jaar een oproep een mammografie te laten maken van hun borsten. Voor de meeste vrouwen is het een ongemakkelijk onderzoek, waarbij de borsten tussen twee plexiglas platen platgedrukt worden om van twee kanten een röntgenfoto te maken. Dit onderzoek kost de Nederlandse overheid jaarlijks zo’n 64 miljoen euro. De opkomst is hoog: 80 procent van de vrouwen die een oproep ontvangen, laat zich uiteindelijk onderzoeken. Het aantal doden door borstkanker is sinds 1990, toen de screening werd ingevoerd, met een kwart gedaald.

Toch is het de vraag of die daling valt toe te schrijven aan de mammografie, want de behandelmogelijkheden zijn sindsdien aanzienlijk verbeterd. Een groot deel van ontdekte tumoren — 30 tot 50 procent volgens critici, zoals de bekende Deense arts en onderzoeker Peter Gøtzsche — zal nooit last veroorzaken. Dit zijn langzame groeiers, die niet in ander weefsel doorgroeien en uitzaaien. Geen voorlopers van dodelijke kanker dus.

Daar komt ook nog bij dat de scans een aantoonbaar negatief effect hebben op het welzijn van de patiënten. Vrouwen die horen dat ze ziek zijn — terwijl er bij nader inzien niets aan de hand is — lijden daar flink onder, zo toont chirurg Claudia Keyzer aan in haar promotieonderzoek uit 2012. Ook als later blijkt dat het vals alarm was, hebben vrouwen meer last van angst en depressieve symptomen; volgens Keyzer ervaren zij tot zeker een jaar na het mammogram een slechtere kwaliteit van leven. Onderzoekers van de wereldgezondheidsorganisatie concluderen niettemin toch dat de voordelen van een mammografie opwegen tegen de nadelen. Vooral voor vrouwen tussen de 50 en 69 jaar worden goede resultaten bereikt. Onder jongere vrouwen leidt het onderzoek niet tot significant minder sterfgevallen. 

 

"Om één sterfgeval te voorkomen moeten gemiddeld minstens 1200 vrouwen zich laten screenen"

Om één sterfgeval te voorkomen moeten gemiddeld minstens 1200 vrouwen zich laten screenen. Keyzers conclusie is daarom stellig: ‘De voordelen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wegen niet op tegen de nadelen. Vrouwen zouden vóór de screening geïnformeerd moeten worden over deze mogelijke gevaren van fout-positieve uitslagen, zodat zij zelf beter kunnen afwegen of ze willen deelnemen.’ De Borstkankervereniging Nederland is genuanceerder: ‘Wij geven geen eenduidig advies over deelname. Op onze website proberen wij vrouwen zo goed mogelijk te informeren door alle voor- en nadelen op een rij te zetten. Het is vervolgens aan vrouwen zelf om te besluiten of ze willen deelnemen of dat zij toch liever zichzelf goed blijven controleren.’

Darmkanker

Iedere twee jaar krijgen mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar een poeptest thuis gestuurd. 73 procent van de ontvangers neemt deel aan de test; de overheid maakt er jaarlijks 100 miljoen euro voor vrij. Met de thuistest wordt onderzocht of er bloed in de ontlasting zit, wat een aanwijzing kan zijn voor darmkanker. Hoewel bloed evengoed het resultaat kan zijn van aambeien of een poliep, volgt bij een positieve uitslag standaard een serie onprettige onderzoeken.

Omdat het onderzoek naar darmkanker pas kort loopt, is het niet mogelijk om precies aan te geven wat de effecten zijn. Volgens de Gezondheidsraad zouden er jaarlijks 1400 levens door gered worden. Er zijn echter ook kankersoorten die door de test gemist worden. Het RIVM becijferde dat er zelfs 2400 levens gespaard worden, maar op die bewering is forse kritiek gekomen. In verschillende publicaties wordt dat getal door experts bestreden en zelfs afgedaan als ‘creatieve boekhouding’.

Marjolein Greuter van het VUmc hoopt op 10 januari te promoveren op een onderzoek naar het bevolkingsonderzoek tegen darmkanker. Zij verwacht op basis van haar promotieonderzoek dat het bevolkingsonderzoek op de langere termijn goede resultaten zal opleveren. ‘Na 30 jaar screening op darmkanker zal het aantal gevallen met ruim een derde zijn afgenomen en de sterfte aan darmkanker met bijna de helft,’ zo stelt Greuter in het onderzoek. Om dat te bereiken zijn er jaarlijks maar liefst 110.000 inwendinge darmonderzoeken nodig. Wat betreft de testmethode is er volgens Greuter duidelijk ruimte voor verbetering: de gebruikte poeptest mist te veel gevallen van darmkanker. In een kwart van de gevallen geeft de test ten onrechte een negatieve uitslag. 

Baarmoederhalskanker

Alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar krijgen om de vijf jaar een oproep om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken. Met een borsteltje strijkt de arts wat slijmvlies van de baarmoederhals; vervolgens wordt bekeken of het slijmvlies afwijkende cellen bevat. Worden die niet gevonden, dan mag je over vijf jaar weer terugkomen. Vanaf dit jaar verandert het onderzoek echter en wordt er eerst gekeken of vrouwen geïnfecteerd zijn met HPV, het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Niet alle vrouwen die geïnfecteerd zijn krijgen echter kanker: het lichaam ruimt veel HPV-infecties zelf op. Onderzoek bij de gynaecoloog kan dan aantonen dat er toch niets loos is.

Voor één gered leven ervaren velen ongemak

De nieuwe screeningsmethode zal leiden tot een flinke groei van het aantal onterechte doorverwijzingen, zo blijkt uit eerste onderzoek, omdat alle vrouwen met HPV worden doorverwezen. In de oude situatie waren er 3000 van deze verwijzingen per jaar, in de nieuwe situatie zullen 9000 vrouwen onnodig aan een vervolgonderzoek worden onderworpen. De kosten voor dit aanvullend onderzoek — zo’n 300 euro — komen voor rekening van de patiënt en gaan ten koste van het eigen risico. Het onderzoek blijkt echter wel effectief te zijn: zonder screening zouden er volgens het RIVM elk jaar 1300 vrouwen in Nederland baarmoederhalskanker krijgen; met de nieuwe screening zouden dat er 600 zijn. En zonder baarmoederhalsonderzoek zouden er volgens het RIVM 500 vrouwen sterven aan baarmoederhalskanker, met onderzoek zijn dat er 200 tot 250.

Kosten en baten

De kans bestaat dat het niet bij deze drie bevolkingsonderzoeken blijft. Zo houden onderzoekers van de Erasmus Universiteit een vurig pleidooi voor onderzoek naar prostaatkanker. Zij becijferen dat een tweejaarlijks onderzoek onder mannen tussen 55 en 59 jaar tot wel 300 levens kan redden. Critici vrezen echter voor onnodige belasting van gezonde mannen en wijzen op de hoge kosten die zo’n onderzoek met zich meebrengt.

Uiteindelijk blijft het een afweging tussen kosten en baten. Tegenover het geredde leven van één patiënt staan het fysieke en emotionele ongemak van vele anderen en de hoge kosten van het onderzoek — niet alleen door de uitvoering, maar ook door de aanvullende consulten en testen die het gevolg zijn van een afwijkende uitslag. De hoge deelname aan bevolkingsonderzoeken en de populariteit van preventieve bodyscans is gebaseerd op de gedachte better safe than sorry. Veel mensen denken er hun levensverwachting fors mee te kunnen rekken, maar die gedachte behoeft op z’n minst enige nuancering. En de hoge kosten rechtvaardigen de vraag of bevolkingsonderzoeken werkelijk het grote maatschappelijk nut hebben dat eraan wordt toegeschreven.

https://www.ftm.nl/artikelen/voorzorg-is-niet-automatisch-de-beste-zorg?utm_content=buffer4e85a&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

 

The full content of Annals is available to subscribers

Subscribe/Learn More

Abstract

Background:

Effective breast cancer screening should detect early-stage cancer and prevent advanced disease.

Objective:

To assess the association between screening and the size of detected tumors and to estimate overdiagnosis (detection of tumors that would not become clinically relevant).

Design:

Cohort study.

Setting:

Denmark from 1980 to 2010.

Participants:

Women aged 35 to 84 years.

Intervention:

Screening programs offering biennial mammography for women aged 50 to 69 years beginning in different regions at different times.

Measurements:

Trends in the incidence of advanced (>20 mm) and nonadvanced (≤20 mm) breast cancer tumors in screened and nonscreened women were measured. Two approaches were used to estimate the amount of overdiagnosis: comparing the incidence of advance and nonadvanced tumors among women aged 50 to 84 years in screening and nonscreening areas; and comparing the incidence for nonadvanced tumors among women aged 35 to 49, 50 to 69, and 70 to 84 years in screening and nonscreening areas.

Results:

Screening was not associated with lower incidence of advanced tumors. The incidence of nonadvanced tumors increased in the screening versus prescreening periods (incidence rate ratio, 1.49 [95% CI, 1.43 to 1.54]). The first estimation approach found that 271 invasive breast cancer tumors and 179 ductal carcinoma in situ (DCIS) lesions were overdiagnosed in 2010 (overdiagnosis rate of 24.4% [including DCIS] and 14.7% [excluding DCIS]). The second approach, which accounted for regional differences in women younger than the screening age, found that 711 invasive tumors and 180 cases of DCIS were overdiagnosed in 2010 (overdiagnosis rate of 48.3% [including DCIS] and 38.6% [excluding DCIS]).

Limitation:

Regional differences complicate interpretation.

Conclusion:

Breast cancer screening was not associated with a reduction in the incidence of advanced cancer. It is likely that 1 in every 3 invasive tumors and cases of DCIS diagnosed in women offered screening represent overdiagnosis (incidence increase of 48.3%).

Primary Funding Source:

None.

http://annals.org/aim/article/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis

 

 

 

links | Wie ben ik? Who am I? | OOR4U Guilde | Information on vaccinations on this website: | Information on cancer on this website | Naturally, Happily, Healthily, Toxin Free Diet and Care (e4dc) | Voorwoord en Inleiding Geraffineerdesuikergevoeligheid, en contactgegevens Scentses | | Wat is geraffineerdesuikergevoeligheid en Waarom worden bij geraffineerdesuikergevoeligheid sommige suikers wel en andere niet verdragen? | Wat is suiker? Bouw van suikers/koolhydraten | Snelle en langzame suikers | Bloedsuikerspiegel en hormonen | Wat is het verschil tussen tot nu toe omschreven hypoglykemie en geraffineerdesuikergevoeligheid? | Het verschil tussen hypo's en hypers bij suikerziekte , bij hypoglykemie en die bij geraffineerdesuikergevoeligheid. Waarom blijft de adrenaline reactie aanhouden?Hoe is het mogelijk dat er zo snel na geraffineerdesuiker inname al een reactie plaat | Verschillende soorten hypoglykemie en andere hormoongebonden complicaties bij geraffineerde koolhydraten vertering/opname en bloedsuiker instandhouding Overeenkomsten en Verschillen tussen Geraffineerdesuikergevoeligheid en ADHD | Kunstmatige suikers | Geraffineerdesuikergevoeligheid in de praktijk | Gewoon Genietend Gifvrij Gezond dieet en verzorging (G4dv) | Waarom is de informatievoorziening over E-nummers en plotselinge extreme humeurigheid na inname van geraffineerde suiker zo gebrekkig?Misinformatie en schijnonderzoeken over plotselinge extreme humeurigheid na inname van geraffineerde suikerInformatieve | Informatievervuiling: Onwetendheid, Slordigheid, of Opzettelijke Misleiding? | Conclusie | Bronverwijzingen | Bijlagen 1 t/m 7monosachariden, 2. Disachariden, 3 polyol, 4 producten met aspartaam, 5 Giftige E nummers in degelijk lijkende produkten, 6 Safety card Natronloog of te wel E524, toevoeging van sommige cacao merken!, 7 Soja, | Appendix 7a Sucralose | Bijlage 8 Vitaminen, Mineralen, Sporenelementen, Eiwitten, Vetten, Koolhydraten in Voedingsmiddelen, Kruiden | Bijlage 9 Himalayazout | Bijlage 10 Toxic Ingredients You Should Avoid | Bijlage 11 Bijwerkingen Ritalin(Methylfenidraat) | Bijlage 12 Aspartaam, hoe een stof wat gaten in de hersens van muizen brandt veilig voor menselijke consumptie werd bevonden. | Bijlage 13 Hypoglycemia | Bijlage 14 Budwig | Bijlage 14a Geitenmelk: waarom het lichter verteerbaar is dan koemelk | Bijlage 15 E nummers | Bijlage 16 Cadeaus om te vermijden | Bijlage 17: Dieetmaatregelen tegen kanker | Bijlage 18 "Hoe tanden in elkaar zitten." | Bijlage 19 kankercellen uitroeien door suikers te vervangen door gezonde vetten | bijlage 20 meer over kankergenezing | bijlage 21 Zuurzak Soursop | Bijlage 22 Crisis en oplossingen: roggker=recht op gezondheid, geluk, kennis en rechtvaardigheid | Bijlage 23 Milieuschandalen (hier stond eerst de G4dv, die is verplaatst naar de beginpagina) | Bijlage 24 Het Echte Nieuws over gif in het milieu | Bijlage 24 a Hout | Bijlage 25 vooronderzoek G4dieet | Bijlage 26 Vooronderzoek TVtandpasta | Bijlage 27 Voorbeelden van de denkfout in de Westerse Medische Wetenschap, waardoor ze steeds de plank misslaan als het aankomt op bepalen wat gezonde voeding is: Calcium en beta caroteen | Bijlage 28 Kruiden | Bijlage 29 Vitamines, Mineralen, eiwitten, vetten em koolhydraten | Bijlage 30 Gevaar van magnetron en vooral van in voedsel in plasticbakken verwarmen | bijlage 31 Schema voedingsmiddelen:vitamines, mineralen, eiwitten, vetten en koolhydraten | Bijlage 32 Schema Bedenkelijke stoffen, E-nummers, toevoegingen, giffen | Gifvrij dieet en Gifvrije verzorging | Bijlage 33 kankerbestrijding | bijlage 34 Het gevaar van pinda's | Bijlage 35 Proteïnen in yoghurt | Bijlage 36 Eten uit de natuur | Bijlage 37 Superfoods: a.Aloë Vera, b.Omega 3-6-9 olie, c.Kefir, d.Kombucha, e.Yoghurt, f.Cranberrysap,g. Gember, h.walnoten, i. zonnebloempitten, j. bosbessen, k.zeewier, l.wortelsap, m.ginkgobiloba,n. guldenroede, o.peu dárco, p. driekleurig | Bijlage 37 a. Aloe Vera | Bijlage 38 The Problem with Wheat | Bijlage 39 Himalaya Zout vs De rotzooi die voor zout doorgaat | Bijlage 40 Benefits of Goats milk over Cows milk | Bijlage 41 The problem with most vegetable oils and margarine | bijlage 42 for healthy bones calcium, vitamin D, vitamine k2, magnesium, trace elements | Bijlage 43 The dangers of acrylamide (carbohydrates baked above 210 degrees Celcius) | Bijlage 44 Gevaren van plastic, aluminium en andere verpakkingsmaterialen | bijlage 45 Dangers of Fishoil and better sources for omega 3 | bijlage 46 fruit tegen kanker (aardbeien, cranberries etc) | bijlage 47 Hoog tijd voor een nieuwe schijf van 5 | bijlage 48 Uitleg hoe inentingen autisme veroorzaken door glutamaat productie in de hersenen te stimuleren wat schadelijk is voor de hersenen en voor de hersen ontwikkeling | bijlage 49 Korte Geschiedenis van Monsanto, pagina van Dr Mercola± In Amerika vechten ze voor wat hier heel gewoon is±etiketten waar op staat wat er in voedsel zit. | Bijlage 50 Nep ADHD diagnoses | Bijlage 51 Vrouw vertelt over uitgelekt NASA document over oorlog tegen de mensheid | bijlage 52 Bij medicijn dat zogenaamd cholesterol verlaagd juist 52$ hogere kans op plak in de aderen rondom het hart/ 52@ higher chance of heart plaque when tajking certain cholesterol lowering medicines. | Bijlage 53 Welke oliën zijn veilig om te verhitten? | Bijlage 54 Dr Mercola over Genetisch Gemanipuleerd voedsel"de tekenen dat de hegemonie van Monsanto begint te tanen | bijlage 55 Dr Mercola: genetisch gemanipuleerd voedsel: ontworpen om insecten te doden, maar het maakt ook onze cellen kapot. | Bijlage 56 Dr Mercola Alzeheimer detectie methode, en g4dv ook preventief voor Alzheimer | Bijlage 57 Het einde van het antibiotisch tijdperk aangebroken door toenemend aantal antibiotica resistente bacteriën, Ook hierop is de g4dv een antwoord. | Bijlage 58 Vaccinaties gaan om geld, niet om ziektebestrijding | Bijlage 59 Artikel Dr. Mercola over kankerverwekkende zaken in persoonlijke verzorgings- en huishoud producten | Bijlage 60 Dr. Mercola: Pesticiden kunnen neurologische schade aanrichten, gebruik liever etherische olie voor huisdieren en plant liever goudsbloem in de tuin | Bijlage 61 5 miljoen chronisch zieken in Nederland, zorg VS ook waardeloos | Bijlage 62 Gevaar vaccinaties | Bijlage 63: Gevaren antibiotica in vlees (artikel va Dr. Mercola) | Bijlage 64: Gevaren Testosteron behandeling | Bijlage 65 transvetten zijn de boosdoeners, verzadigde vetten zijn juist goed! (Dr Mercola) | Bijlage 66: Hippocrates Health Institute | Bijlage 68:NVWA hoge boetes voor gezondheidsclaims | Bijlage 69: Voor een gezond hart heb je gezonde vetten nodig | Bijlage 70 Eieren moet je bewaren op kamer temeratuur, niet in de koelkast! | Bijlage 71: Gevaren van niet gefilterd water | Bijlage 67:Boetes voor het zeggen dat iets buiten de farmaceutische industrie gunstig voor de gezondheid is | Bijlage 72 Vitamine D bronnen | Bijlage 73 Chiazaad voedingsinformatie | Bijlage 74: Voordelen van gefermenteerd voedsel | Bijlage 75 9 voedingsmiddelen die je nooit moet eten | Bijlage 76 Top 10 artikelen van Dr. Mercola van 2013 | Bijlage 77: Dr Mercola: De beste wapens tegen griep. | bijlage 78 The secret of longevity | bijlage 79 Het Grote Vaccinatie Debat 15 december 2013 | Bijlage 80 Lead Developer Of HPV Vaccines Comes Clean, Warns Parents & Young Girls It?s All A Giant Deadly Scam | Biijlage 81 How Grazing Cows Can Save the Planet, and Other Surprising Ways of Healing the Earth | Bijlage 82 De Verborgen Gevaren van Vaccinaties | Bijlage 83 CDC Admits as Many as 30 Million Americans Could be at Risk for Cancer Due to Polio Vaccine | Bijlage 84 We hebben 100 keer meer microben dan cellen in ons lichaam. De meeste helpen ons. Zullen we hun ook helpen? | Bijlage 85 Belang van licht en slaap | Bijlage 86 Artikel Dr Mercola over vergissingen in voeding die tot voedings tekorten leiden. | Bijlage 87 In Amerika beïnvloedt Junkfoodindustrie diëtistenopleidingen | bijlage 88 Dr Coldwell: Elke kanker kan in 2 tot 16 weken genezen worden | Bijlage 89: Want to Know over Tetanus | Bijlage 90: Dr. Russel Blaylock | Bijlage 91 Wat zijn opvliegers? | Bijlage 92, Dr Mercola: One in 25 Patients End Up with Hospital-Acquired Infections, CDC Warns | Bijlage 93 Dr Mercola Toxic Combo of Roundup and Fertilizers Blamed for Tens of Thousands of Deaths | Bijlqge 94 New Studies Show Optimizing Vitamin D Levels May Double Chances of Surviving Breast Cancer, Lower LDL Cholesterol, and Helps Prevent Autism | Bijlage 95, Dr.Mercola: How Vitamin D Performance Testing Can Help Optimize Your Health | Bijlage 96: Be Wary About This Food - It Can Wreck Your Ability to Walk, Talk, and Think | Bijlage 97 Gevaren van Vaccinaties (Mercola) | Bijlage 98: Ouders moeten geïnformeerd worden over de gevaren van vaccineren om een goede keus te kunnen maken | Bijlag 99: Zonnebrandmiddelen gevaarlijker dan zon als het gaat om huidkanker | Bijlage 100 Ignoring This Inflammatory Early Warning Signal Could Cost Your Life | Bijlage 101 Mijd Giffen, Niet Voedingsmiddelen! | Bijlage 102 Mentale rust | Bijlage 103: Voordelen van Kurkuma | Bijlage 104: Dr Mercola article Kruid tegen kanker | No Words | Bijlage 105: Dr Mercola: Sun , vitamin D and vitamin B3 crucial for longevity | Bijlage 106 Cowspiracy film en kritiek | Bijlage 107 Artemesia een effectief anti-malaria kruid | Bijlage 108, Chemotherapie is gevaarlijk | Bijlage 109 Canola oil, what is it, and is it good or bad for people? | Bijlage 110 Are peanuts good or bad for you? | Bijlage 111 Halloween recipes | Bijlage 112 Vaccinatieschade | Bijlage 113 Immigrants seek herbal remedies | Bijlage 114 more_doctors_confessing_to_intentionally_diagnosing_healthy_people_with_cancer | Bijlage 115 Dangers of vaccinating pregnant women | Bijlage 116 Omega 3-6-9 mengsel | Bijlage 117 Waarom er geen koolzaadolie zit in het omega 3-6-9- mengsel van de g4dv | Bijlage 118 Vaccinaties | Bijlage 119 Judy Wilyman, PhD on amti vaccination | Bijlage 120 Wetenschappelijke argumenten die de Keshe scam blootleggen | Bijlage 121 ECEH bacterie | Bijlage 122 grains | Bijlage 123 Make your own chocolate | Bijlage 124 Vaccine Violence | Bijlage 125 Italian court rules mercury and aluminum in vaccines cause autism: US media continues total blackout of medical truth | Bijlage 126 Dr Mercola: Vaccines and Neurological Damage | Bijlage 127 Why many doctors do not vaccinate their own children | Bijlage 128 These graphs show why many doctors don't vaccinate their own children | Bijlage 129 Leaflet Infanrix | Bijlage 130 Vaccine Madness | Bijlage 131 Japanse slachtoffers vaccin baarmoederhalskanker slepen overheid en farmareuzen voor de rechter | Bijlage 132 Pregnancy, labour, delivery and child care | Appendix 133 healing diet for our canine friends | Bijlage 134 Flowchart edible or non-edible | Bijlage 135 Keeping children healthy naturally | Bijlage 136 Vaccines and the Amygdala | Bijlage 137 Revolving door between politics and big pharma explained | Bijlage 138 Ingrediënten Vaccins | Bijlage 139: Medisch scheikundige geeft drie redenen waarom hij zijn kinderen niet laat vaccineren | Bijlage 140 Ryan's story | Bijlage 141 NVKP lezingen dr Hans Moolenburgh | Bijlage 142 HPV vaccine | Bijlage 143 Dr. Hans Moolenburgh over fluoride | Bijlage 144 Baby dies three days after getting six vaccines | Bijlage 145 Interview Trouw met Dr Hans Moolenburgh | Bijlage 146 Jacob van Lennep | Bijlage 147 Flow chart "to believe or not to believe medical or nutritional advice" | Appendix 148 The case experts make against vaccines | Apendix 149 Dr Mercola article: Experts admit Zika threat fraud | Appendix 150 Sudden deaths among health advocates | Appendix 151 Thimerosal | appendix 152 Herd immunity? | Appendix 153 Formaldehyde in vaccines | Appendix 154 Why doctor's say "Do not take the flu shot!" | Bijlage 155 Vaccineren? Natuurlijk niet! En wel hierom: | Appendix 156 Vaccine makers bypass WHO regulations | Bijlage 157 Het probleem van overbehandeling bij borstkanker | Bijlage 158 Chemotherapie vermoordt u | Bijlage 159 Borstbesparende operatie beter dan amputatie voor overlevingskansen bij borstkanker | Appendix 160 Vaccine induced bone fractures | Bijlage 161 hulpstoffen in Vaccins toegegeven door CDC | Appendix 162 meningitis: symptoms, how to prevent, how to treat | Appendix 163 Training of nutrtionists often shady | Appendix 164 Molecular Biochemist Dr.Lucija Tomljenovic, PhD, explains why vaccines not only don't work, but are extremely harmful and can be lethal as well | Appendix 165 CDC knew about MMR vaccine autism link as early as 1999, but covered it up | Appendix 166 Scientists at the vaccine safety debate January 2011 | Appendix 167 Vaccinated children 5 times more likely to contract auto immune diseases | Appendix 168 Before and after vaccine: this is what mass brain destruction looks like | Appendix 169 Hepatitis B | Appendix 170 Countries where vaccines are not mandatory and the nazi roots of vaccines and drugcompanies | Appendix 171 The dangers of soybean oil | Appendix 172 Vaccines do not protect against Measles | Appendix 173 HPV vaccine | Appendix 174 Hoogleraar Peter Gøtzsche over corruptie in de farmaceutische industrie | Appendix 175 Dr Arlan Cage | Appendix 176 How vaccines damage your immune system | Appendix 177 Vaccines are not tested properly | Appendix 178 Documentaries exposing pharma fraud | Appendix 179 Dr Suzanne Humphries | Appendix 180 Dr Russel Blaylock: Vaccinations can kill you or ruin your life | Appendix 181 Doctors who clearly explain why vaccines are neither safe nor effective | Appendix 182 Dr Sherri Tenpenny | Appendix 183 Alan Phillips attorney Vaccine Rights | Appendix 184 Dr Rebecca Carley | Appendix 185 Vaccines bargain basement of the medical industry, says Maurice Hilleman (who developed 36 vaccins) admits AIDS and Cancer causing virusses were added to vaccines | Appendix 186 Many independent studies show vaccine dangers, Damages paid by pharmaceutical companies for vaccine damahge | Appendix 187 The truth behind Vaccinations | Appendix 188: Guess what happened to Nazi war criminals responsible for the genoside of millions: After aquittal or a short prison sentence they went back to being CEO's for big Pharma! | Appendix 189: Mercola: What?s the Right Dose of Exercise for a Longer Life? | Appendix 190 What happened to Dr Mercola? | Bijlage 191: hoofd RIVM zegt Kindervaccinaties veroorzaken hersenvliesontsteking

Laatste wijziging op: 15-01-2017 15:16